BROLO & PREVENZIONE – Gli “over”dall’oculista.

 

 

Una giornata di prevenzione che si inserisce nel piano di “coccole e servizi” che l’amministrazione comunale di Brolo ormai da anni attua in favore degli anziani oggetto di vere e proprie azioni che punta a fornire servizi e prestazione che spaziano da quelli più classici che passano attraverso l’assistenza, a quelli innovativi che giocano sul ludico, sulle attività ricreative, sull’assistenza morale e psicologica.

In questo contesto si inquadrano i corsi di ginnastica dolce, di computer dell’alfabetizzazione telematica, dei corsi di ballo e di cucina, ma anche l’utilizzo degli anziani nei progetti “nonni a cinque stelle”.

Nel progetto anziani 2012 anche una serie di interveti tesi alle prevenzione ed alla cura.

Negli anni passati gli anziani avevano avuto “consulenze” gratuite ed esami relativi alla Moc – Mineralometria Ossea Computerizzata – ed alla diabetologia, e sabato prossimo sarà la volta del ramo oculistico.

La dottoressa Maria Briguglio visiterà gli anzi che si saranno prenotati (0941536039 Uffici Servizi Sociali) per problemi legati alla vista ed in particolare per prevenire la retinopatia diabetica e quella ipertensiva.

Le prossime visite preventive riguarderanno la menopausa, il tumore al seno, l’artrosi, le malattie cardiovascolari ed ancora diabete e colesterolo.

CHE COS’E’ LA RETINOPATIA DIABETICA?

Il diabete è una malattia provocata dall’incapacità dell’organismo di utilizzare gli zuccheri in maniera corretta, per cui si ritrovano alte concentrazioni di glucosio nel sangue (iperglicemia).

L’iperglicemia danneggia i vasi sanguigni di tutto l’organismo e in particolar modo quelli di minor diametro, compresi i capillari della retina. Le complicanze oculari del diabete, dette appunto retinopatia diabetica, possono portare alla perdita parziale o anche totale della vista.

QUALI FORME DI RETINOPATIA SONO PROVOCATE DAL DIABETE?

La microangiopatia diabetica è un’importante complicanza, che interessa i piccoli vasi di diversi organi e si può verificare, a lungo termine, nei soggetti affetti da diabete mellito con controllo non ottimale.

La retinopatia è l’aspetto più conosciuto della microangiopatia diabetica e costituisce un problema di notevole rilevanza: secondo alcuni dati, dopo circa 20 anni di malattia, un’alta percentuale di pazienti affetti da diabete mellito di I tipo (insulino-dipendente) e un certo numero di quelli con diabete mellito di II tipo (non-insulino-dipendente) hanno un qualche grado di retinopatia, portando il diabete mellito tra le principali cause dei disturbi della vista e della cecità legale nella società occidentale.
Infatti circa il 4% dei pazienti con diabete insorto prima dei 30 anni (I tipo) da un punto di vista legale sono ciechi e nel 90% di questi la cecità è attribuibile alla retinopatia diabetica. Allo stesso modo sono legalmente ciechi circa il 2% dei pazienti con diabete mellito insorto dopo i 30 anni (II tipo) e, in 1/3 dei casi, la cecità, anche qui, è attribuibile alla retinopatia diabetica. Si stima, inoltre, che la retinopatia diabetica sia la causa più frequente di nuovi casi di cecità negli adulti di età compresa tra 20 e 75 anni.
La prevalenza della retinopatia è strettamente correlata alla durata del diabete e con il grado di compenso metabolico.

Esistono due tipi di retinopatia diabetica:

Forma non proliferante. I vasi alterati presentano zone di indebolimento, con dilatazione della parete (microaneurismi) e possono sanguinare producendo emorragie retiniche. Successivamente possono crearsi edema e/o ischemia.

L’edema si verifica quando dalle pareti alterate dei capillari trasuda del liquido. Questo fluido provoca un rigonfiamento della retina (edema) o l’accumulo di grassi e proteine (essudati duri).
L’ischemia è il risultato dell’occlusione dei vasi capillari; la retina, ricevendo sangue in quantità insufficiente, non riesce a funzionare correttamente. Ciò favorisce il passaggio alla forma proliferante.

Forma proliferante. Quando i capillari retinici occlusi sono numerosi, compaiono ampie zone di sofferenza retinica (aree ischemiche ed essudati molli o cotton-wool spots). Queste zone di retina sofferente, nel tentativo di supplire alla ridotta ossigenazione, reagiscono stimolando la crescita di nuovi vasi sanguigni. Sfortunatamente questi neovasi sono anomali perché hanno una parete molto fragile e crescono a caso sulla superficie della retina. Essi sanguinano facilmente, dando luogo a emorragie vitreali, e portano alla formazione di tessuto cicatriziale, il quale, contraendosi progressivamente, può provocare il raggrinzimento e/o il distacco della retina.

Naturalmente, con le terapie intensive oggi a disposizione, il rischio potrebbe ridursi notevolmente.
Per i motivi sopra descritti l’osservazione del fondo oculare è un momento essenziale nella visita del paziente con diabete mellito.
Lo studio del microcircolo può essere completato con lo studio morfologico del distretto congiuntivale e della plica ungueale.

CHE ESAMI BISOGNA FARE?

Una retinopatia diabetica può essere presente pur non causando una diminuzione della vista, che si manifesta solo quando le alterazioni della retina coinvolgono la parte centrale (macula). Pertanto l’unico modo per scoprire alterazioni dei vasi retinici è quello di sottoporsi ad un esame del fondo dell’occhio.

La oftalmoscopia binoculare indiretta è una tecnica che permette di esplorare il 100% della superficie retinica e di identificare le aree che necessitano di una valutazione più approfondita.
L’oftalmoscopia indiretta consente una buona visualizzazione del fundus, anche se esistono gli svantaggi dello scarso ingrandimento e dell’immagine rovesciata.
Utilizzando l’oftalmoscopio diretto l’immagine appare diritta ed ingrandita, fatto comodo per l’osservatore, però il campo osservabile è ridotto rispetto a quello ottenuto con la tecnica precedente e la periferia della retina è mal esplorabile.

Aggiungere all’oftalmoscopia la fotografia a colori del fundus o retinografia è utile dal punto di vista clinico e per lo screening in quanto fornisce una documentazione permanente della retinopatia osservata alla oftalmoscopia; risulta pertanto essenziale quando si debbano fare confronti nel tempo delle condizioni fondo oculare e discutere degli effetti del trattamento. La retinografia viene eseguita tramite il retinografo.
Per la visualizzazione dei capillari retinici si utilizza un retinografo (fluorangiografo) e tramite l’utilizzo di una fotocamera digitalizzatrice si ottiene la digitalizzazione delle immagini, che in tempo reale vengono archiviate nella scheda PMCI inserita nel corpo della fotocamera digitalizzatrice collegata al retinografo. Successivamente le immagini scelte vengono trasferite nel disco rigido di un PC dedicato per essere elaborate. La digitalizzazione riveste grande importanza poiché consente di elaborare le immagini in modo di evidenziare con grande nitidezza le più piccole alterazioni della rete capillare. Inoltre è di grande vantaggio nei casi in cui la retinopatia necessita di documentazione in tempi molto brevi ai fini del trattamento LASER. Le moderne tecniche di trasferimento dei dati (modem, reti, ecc.), poi, consentono di osservare l’angiogramma in sedi diverse, da quella in cui l’esame è stato eseguito, in tempo reale.

La angiografia a fluorescenza sequenziale o fluoroangiografia, viene eseguita tramite iniezione endovenosa di un colorante – la fluoresceina sodica. Si tratta di una tecnica fotografica più sofisticata della precedente che presenta il vantaggio di evidenziare con precisione le alterazioni morfologiche e funzionali della rete capillare retinica nelle fasi iniziali della retinopatia.

Lo studio del microcircolo si avvale infine della videoangiografia. Questa tecnica viene utilizziata per la osservazione della caratteristiche di scorrimento del sangue capillare. Le riprese angiografiche sono effettuate con telecamera CCD e registrate su supporto magnetico professionale per essere riviste, digitalizzate ed elaborate in qualsiasi momento. Il procedimento di analisi consente di quantificare la circolazione capillare, di determinare la velocità di circolo all’interno dei vasi e di misurare il volume di flusso nei singoli capillari.

In alcuni laboratori esiste la possibilità di completare lo studio morfologico del microcircolo nel distretto congiuntivale e nella plica ungueale tramite capillaroscopia; anche in questo caso la documentazione può avvalersi della digitalizzazione delle immagini descritta per la retinografia.

COME SI CURA?

Il miglior trattamento consiste nel prevenire lo sviluppo della retinopatia. Frequenti controlli della glicemia per evitarne gli sbalzi riducono molto il rischio a lungo termine di perdere la vista.

Se esistono problemi di alta pressione arteriosa o di elevate concentrazioni di grassi nel sangue, essi devono essere normalizzati.

Trattamento laser

E’ dimostrato che una diagnosi ed un trattamento precoci rappresentano la migliore protezione contro la perdita della vista.

Un precoce trattamento della retinopatia può rallentare o prevenirne la progressione.
Con la fotocoagulazione laser si può ridurre l’edema retinico maculare, migliorando in genere almeno parzialmente la vista. Il laser distrugge inoltre le aree ischemiche che stimolano la crescita di vasi anomali.

In caso di emorragie endoculari persistenti o distacco retinico trazionale è indicato l’intervento chirurgico di vitrectomia.
Al giorno d’oggi, solo una piccola percentuale (6%) di coloro che sviluppano una retinopatia soffre di gravi problemi visivi.

Quali sono i sintomi della Retinopatia Diabetica?

Nonostante che la retinopatia diabetica può danneggiare in maniera irreversibile la vista, questo non avviene immediatamente. Infatti la forma precoce di R.D. detta non proliferante o del “background” spesso è asintomatica.

Se la forma non proliferante o retinopatia del background si associa ad edema maculare si può avere una graduale degenerazione della visione sia per lontano che per vicino.

In caso di retinopatia diabetica proliferante la vista può presentare delle zone di discontinuità o può scomparire completamente.

QUANDO ANDARE DALL’OCULISTA

– Se il diabete esordisce prima dei 20 anni il primo controllo è sufficiente dopo 2 anni. Negli altri casi, il controllo va eseguito al momento della diagnosi.

– Per i controlli successivi una visita annuale è in genere sufficiente, in quanto i danni progrediscono lentamente.

– In presenza di malattie acute sono raccomandate visite più frequenti.

– Le donne diabetiche in stato di gravidanza dovrebbero fare una visita durante il primo trimestre, dato che la retinopatia può avanzare rapidamente.

– Una volta diagnosticata una retinopatia diabetica, lo specialista indicherà la scadenza più opportuna per il controllo successivo.
– Se è necessario controllare gli occhiali da vista, è importante mantenere un buon compenso glicemico per parecchi giorni prima della visita, in quanto occhiali che vanno bene durante i periodi in cui la glicemia non è controllata potranno non essere idonei per una situazione di buon controllo metabolico.

Occorre fare un controllo immediato se si notano alterazioni della vista che non sono associate a sbalzi di glicemia, soprattutto se interessano un solo occhio.

LA PREVENZIONE DELLA RETINOPATIA IPERTENSIVA

Gli effetti della ipertensione arteriosa sulla circolazione retinica dipendono dalla durata dello stato ipertensivo, dai livelli dell’aumento pressorio, dal preesistente stato dei vasi reinici. E’ importante ricordare che le alterazioni retiniche, secondarie  all’ipertensione arteriosa, costituiscono molto spesso il primo segno della malattia ipertensiva. Il  riscontro di tali alterazioni  è talvolta occasionale  durante una visita oculistica di routine,  talaltro secondario ad una  richiesta di consulenza da parte del cardiologo. Il reperto di alterazioni retiniche a carico del microcircolo  può contribuire alla diagnosi precoce di uno stato  ipertensivo latente e consentire quindi,con l’ausilio del cardiologo, un trattamento farmacologico adeguato. Controlli nel tempo del fondo oculare concorrono nel formulare un giudizio sull’efficacia della terapia antipertensiva in atto.

La retinopatia ipertensiva viene classificata clinicamente in quattro stadi.

1° stadio: è caratterizzato da un lieve restringimento dei vasi retinici arteriolari.

2° stadio: si osservano gli incroci artero-venosi.

Ricordiamo brevemente che, in un occhio normale, i vasi retinici, arteriosi e venosi, si incroci

abitualmente, conservando inalterato il proprio calibro e decorso. Normalmente nel 70% dei casi è l’arteria che sopragitta la vena ( incrocio artero – venoso, A – V), nel 30% dei casi è la vena che sta sopra ( incrocio veno – arterioso, V – A ). In generale non si verificano incroci omonimi (artero-arteriosi o veno-venosi)

Il fenomeno dell’incrocio artero venoso acquista valore patologico quando si verificano, in ordine progressivo di gravità, i seguenti segni:

a)     Segno di Gunn: nel punto di incrocio con l’arteria, la vena appare come spezzata nel suo decorso, per la trasmissione di pressione dell’arteria sulla vena.  

b)    Segno di Salus: il decorso venoso subisce uno spostamento repentino dopo l’incrocio con l’arteria ( ad U se i due vasi si incrociano perpendicolarmente, a S se l’incrocio avviene obliquamente). 

c)     Segno di ingorgo: a monte dell’incrocio la vena appare più grossa e tortuosa, mentre a valle è più snella e rettilinea. Questo segno, è causato dall’ingorgo ematico nel tratto a monte. Il segno dell’ingorgo, tipico degli stati ipertensivi, è di significato prognosticamente peggiorativo nei confronti dei segni di Gunn e Salus.

d)    Segno di pretrombosi di P. Bonnet: prelude spesso all’occlusione vasale. Consiste in uno spruzzo emorragico ed un insieme di essudati duri attorno al punto di incrocio.

e)     Riflesso assiale a “filo di rame” e più tardivamente a “filo d’argento”. Il colore metallico a “filo di rame si rileva in un vaso retinico di calibro normale ma tortuoso, il riflesso a     “ filo d’argento”, invece, è tipico di un vaso dal calibro diminuito.         

Il 3° stadio è caratterizzato dalla comparsa di alterazioni extravasali, quali emorragie retiniche ed edema ( sono fuoriuscite di sangue o della sola componente liquida di questo, che diffondono dai vasi nel tessuto retinico circostante). Essudati “molli a fiocco di cotone”,  sono tipici di questo stadio e si presentano come chiazze biancastre di aspetto sfumato, di varia grandezza e sono l’espressione di microinfarti focali ( aree di non perfusione).

Nell’ipertensione maligna dei giovani, gli essudati molli disseminati e numerosi confluiscono in “banchi  

Gli essudati “duri”, con contorni netti tendono a confluire configurando varie fantasie, a stella maculare, arcipelago, cercine etc., vengono considerati come depositi extravasali di sostanze lipoproteiche.

4° stadio : insorge una papilla da stasi (rigonfiamento della testa del nervo ottico) per la comparsa di ipertensione endocranica (retinopatia ipertensiva maligna).

Forme particolari di retinopatia ipertensiva sono, la “retinopatia gravidica e la “retinopatia nefritica” ( o iperazotemia). Il trattamento della retinopatia ipertensiva è quello della malattia sistemica di base.  

CHE COS’E L’IPERTENSIONE ARTERIOSA

L’ipertensione arteriosa è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di danno vascolare con secondarie malattie cardiache (es. infarto), cerebrali (es. ictus), renali (es. insufficienza), oculari (es. retinopatia ipertensiva,R.I.). La maggior parte dei cardiologi concorda sulla seguente classificazione dei livelli di pressione arteriosa(mmhg):

COSA FARE?

L’ipertensione è un problema sanitario di massa. Essa causa un alto livello di morbilità, di invalidità e di mortalità cardiovascolare. L’ipertensione  arteriosa può essere facilmente riconosciuta e quasi sempre efficacemente trattata,  le organizzazioni di sanità pubblica, di ogni paese, dovrebbero pertanto  essere mobilitate a fornire i mezzi indispensabili, per la prevenzione. La diagnosi precoce e il conseguente trattamento dell’ipertensione costituisce un importante intervento di medicina preventiva nel ridurre l’incidenza di molte malattie cardiovascolari. Parlando di prevenzione primaria dell’ipertensione stessa, c’è da dire che non possiamo far nulla sui fattori genetici, ma sui fattori dietetici, quali un eccessivo apporto alimentare di sodio, il sovrappeso corporeo e scorrette abitudini quali il fumo, potremmo impegnarci di più. Analogamente per la tensione della vita sociale,  esistono seminari sulla gestione dello stress e perfino sul mobbing. Possiamo intervenire e dobbiamo, specie quando gli stili di vita nocivi sono  profondamente radicati, come nelle  popolazioni occidentali, tutte interessate al problema dell’ipertensione. Importante sarebbe incoraggiare studi controllati sugli effetti della rimozione di questi fattori in gruppi pilota nel prossimo futuro. In conclusione il compenso dei valori pressori arteriosi riduce sia l’incidenza della retinopatia ipertensiva, che il suo ritmo evolutivo. L’ipertensione arteriosa è predisposta geneticamente pertanto un controllo periodico della prole di un soggetto iperteso è un consiglio da non sottovalutare. Il cardiologo e l’oftalmologo sono delle figure di sicuro riferimento nella vita di un paziente iperteso. La valutazione delle lesioni retiniche e della loro evolutività si effettua comunemente con l’esame oftalmoscopico. Quest’ultima metodica diagnostica permette di osservare nei minimi dettagli la circolazione retinica, consentendo una diagnosi precoce della R.I. e di documentarne nel tempo l’evoluzione. Importanti sono dunque i controlli annuali del fondo oculare.